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现代快报讯（实习生 李泽芃 记者 刘遥 谢喜卓）家住扬州仪征的张女士，曾与中宏人寿保险有限公司江苏分公司（以下简称中宏保险）签署过一份重大疾病保险合同，并如期缴纳了两笔保险费。2020年夏天，她在医院查出患有交界恶性肿瘤，做完切除手术后就去申请了理赔，可没想到对方以此病不在保险范围内为由，拒绝支付保险金。近日，现代快报记者获悉此事后，前往中宏人寿保险有限公司江苏分公司求证，可对方拒绝接受采访。该案将于近期在南京市秦淮区人民法院开庭审理。
△保险单截图
女子购买重大疾病保险，查出患癌后遭拒赔
2019年7月，40多岁的林女士（化姓），在中宏保险购买了一份“尊享版”重大疾病保险，（基本）保险金额15万元，每期需要交纳近8000元保金，期限是终身。此外，该合同还附加了一份额外的重大疾病保险，（基本）保险金额10万元，每期保险900元。也就是说，林女士只要每期都交够保险费，如遇重大疾病可获得25万元的（基本）保险金，持续时间越长，每年还可享受5%的自动增额。
林女士告诉记者，她本来是抵触买保险的，直到得知一个亲戚，年纪轻轻就被查出癌症，幸好买过商业保险获得了不少赔偿金。看望过这个亲戚后，林女士有了顾虑，她来到中宏人寿保险公司投保，并在2019年8月和2020年7月交纳了两期的保费。
2020年7月左右，林女士在一次运动过后，感觉腹部有些疼痛，她前往仪征某卫生院进行检测，医生建议立即去上级医院就诊。同年7月至8月，林女士先后前往了两家医院，确诊患有交界恶性肿瘤。经过手术，医生切除了她的病变部位。林女士告诉记者，主治医生嘱咐她要注意休息，定期复查，此病有转移复发的可能。
△出院记录
“出院后，我向中宏保险递交了病例资料和理赔申请。本来以为会顺利申请成功，可没想到中宏保险关闭了保单理赔状态，追问再三才说是需要补充资料，”林女士边展示材料，边生气地向记者述说了她和中宏保险之间的纠纷，“材料补足后，他们又说交界恶性肿瘤不属于理赔范围，直接拒赔了。我们商量了多次，都没有结果。期间，他们是作出了些让步，说是可以通融赔付几万元，但我没法接受。”
林女士认为，她要的是按照合同行事，要么是全额理赔，要么就一分不赔。于是她在2020年底，委托律师将中宏人寿保险有限公司江苏分公司诉至秦淮区人民法院，要求对方支付首次重大疾病保险金25万多元。
△保险合同截图（重大疾病释义）
合同明确了几种疾病不在保障范围，未见交界恶性肿瘤
林女士与中宏保险签订的合同中，有条款说明了重大疾病的范围，其中包括恶性肿瘤。“恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。”值得一提的是，合同条款还明确了几种不在保障范围内的疾病，但里面没有交界恶性肿瘤。
△中宏人寿保险有限公司江苏分公司 现代快报+/ZAKER南京记者 谢喜卓/摄
“交界恶性肿瘤不在理赔范围”是中宏保险的拒赔理由吗？若工作人员有故意拖延支付赔偿金的行为，中宏保险是否会对相关人员作出处罚呢？1月7日，现代快报记者带着问题来到中宏人寿保险有限公司江苏分公司，可对方在得知记者的来意后，拒绝接受采访。
对于此案中存在的法律问题，现代快报记者采访了江苏钟山明镜律师事务所律师吕金艳。她表示，出院记录可以看出，林女士所患交界恶性肿瘤具有一定的严重性，并非绝对没有扩散的可能。再看保险合同，交界恶性肿瘤也不属于合同中列举的除外情形。若保险公司真的以此拒绝理赔，那么就有举证的责任，需要提供证据说明林女士的疾病不属于恶性肿瘤。“法律明确规定，对于此类保险公司提供的格式合同，双方存在争议，并且争议问题在合同中无明确规定时，法院一般会按照有利于投保人、受益人的角度进行判决。”
江苏同大律师事务所律师李小亮，是林女士的代理人。他告诉记者，将于近期施行的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，将交界性肿瘤调整为不涵盖（理赔）。但是，林女士与中宏保险的合同是于2019年7月2日签订，应该不受新规影响，仍可按原来的规定执行。
该案将于近期开庭，现代快报记者将持续关注此案。
（部分图片由当事人提供）
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发表于 2021-2-21 23:13:01
